CONCEPTOS GENERA LES DEL TORAX
La
caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás
con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el
esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el
reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el músculo más
importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos
intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma,
al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el
diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos
escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiración se genera
una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la
espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace
salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular
(intercostales y musculatura abdominal).
En
el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se
ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos,
timo, aorta, vena cava superior e inferior.
El
pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el
izquierdo, por dos (superior e inferior). La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo
esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios
principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está
más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen
dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en
estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que
viene del aire exterior y se libera anhídrido carbónico).
La
sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las
venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales
que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve por las venas
pulmonares.
Los
pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los
pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre
ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y
se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de
líquido que las lubrica.
Forma del tórax
normalmente en el tórax el diámetro anteroposterior es menor que el
transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin
desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
v tórax en tonel
El
tórax en tonel se caracteriza porque el diámetro
anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal.
Se observa en pacientes enfisematosos.
v
Cifosis
L a cofosis corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la
columna, de modo que el paciente queda encorvado.
v
escoliosis:
v es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
v
cifoscoliosis:
En la cifoscoliosis la columna vertebral presenta una curvatura anormal, vista tanto desde un
plano frontal como desde uno sagital. Es una combinación de la cifosis y la escoliosis.
v pectus carinatum:
El Pectus carinatum es
una deformidad de la caja torácica en la que el pecho protuye en quilla de barco
v
pectus escavatum:
El Pectus excavatum es
una deformidad congénita de la caja torácica caracterizada por pecho hundido en
la región del esternón.
Examen de la respiración y los pulmones.
Inspección.
* Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:
* si se aprecia
respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)
*la frecuencia
respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
*la expasión torácica
(ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
* *la ritmicidad (ej.:
lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente
variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
* la relación entre la
inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan
una espiración prolongada)
*si presenta cianosis
(ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
v
tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta
(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se
genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a
nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
v
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración;
es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en
niños pequeños.
Percusión
La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método
indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo
índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el
capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo
con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo,
en pacientes con tórax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia
aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los
pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en
dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría
pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente,
la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).
El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases
pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra
después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un
desplazamiento de 4 a
6 cm.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha
un sonido mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez
(estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:
* Si se trata de un derrame
pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro
por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de
constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un
derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que
antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que
el derrame no esté tabicado).
* Si se trata de una
condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia
extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
*Si se trata de un
ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o
porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser
posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
* Si se trata de un
pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en
el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
* Si se trata de un
pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión.
Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
Palpación.
Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente
un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al
interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le
pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca,
etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los
pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde
externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones
vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender
de varios aspectos:
v
el tono de la voz
v
la fuerza con que la
persona habla
v
la zona que se palpa
(por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
v
el grosor de la pared
torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
v
la integridad del
tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está
diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más
débiles)
v
elementos que se
interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los
derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax,
las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.
v Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.:
instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar
la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el
llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las
“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares
que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).
Información que se obtiene al complementar la información obtenida con
la percusión y la palpación:
v
en el caso de los
derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con
curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
v
en el caso de condensaciones
pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión
de las vibraciones vocales en la palpación.
v
en el caso de una
atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva
de Damoiseau)
v
en el caso de un
hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la
respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.
Auscultación.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las
siguientes condiciones:
*con la respiración
* al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías
aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la
laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los
bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la
superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son
de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta
frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin
olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la
palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le
solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite
escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber
adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con
sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños
pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.
